Acuerdos de riesgo compartido:
“Debemos avanzar para hacer sustentable el sistema de salud buscando medicamentos
con beneficios claros y que sean asequibles”, planteó el doctor Dino Sepúlveda, jefe del
Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia del
Ministerio de Salud.
La necesidad de avanzar en Chile hacia un sistema de mayor cobertura
de medicamentos para tratamientos oncológicos de alto costo fue parte de las conclusiones del
seminario de Fundación Cáncer Vida “Acceso a Tratamientos de Alto Costo en Cáncer: experiencia
local (Uruguay/Chile)”, a la luz de la exitosa experiencia de Uruguay presentada por el doctor
Alarico Rodríguez, Coordinador del Gabinete Social del Gobierno de Canelones en Uruguay y
exdirector del Fondo Nacional de Recursos de ese país. En el caso de Chile participó el doctor Dino
Sepúlveda, jefe del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en
Evidencia del Ministerio de Salud y moderó el panel el doctor Manuel Espinoza, epidemiólogo,
economista de la salud y experto en evaluación económica de las tecnologías sanitarias.
Durante el encuentro, el doctor Rodríguez explicó que Uruguay cuenta con procedimientos
garantizados (cirugías, trasplantes, estudios) para distintas áreas terapéuticas, a diferencia de
Chile que son patologías, y el 18% del gasto anual en ese país corresponde a medicamentos de alto
costo. Las principales características de su sistema de salud son: cobertura universal con
aseguramiento de equidad en el acceso; seguimiento y monitoreo del nivel de calidad; evaluación
de resultados; una normativa de cobertura basada en la evidencia científica; un sistema de
autorización porque cada indicación a cada paciente debe ser autorizada por parte del Fondo
Nacional de Recursos que se hace previo a la prestación de la atención. Además, se realiza un
estudio de costos previo a cada inclusión de cobertura y facilidades de negociación para la compra
y programas de control de factores de riesgo para las coberturas.
Una de las primeras experiencias de Uruguay en el financiamiento de medicamentos de alto costo
para cáncer fueron los acuerdos basados en resultados con la industria para Leucemia Mieloide
Crónica (Imatinib) y Linfomas No Hodgkin (Rituximab). “Los dos laboratorios fueron proclives a un
acuerdo basado en resultados financieros de tipo precio-volumen. Comenzamos la cobertura y fue
un resultado de ganar-ganar desde la perspectiva del financiador en cuanto al costo-efectividad
porque se pasó de realizar cinco trasplantes alogénicos por año en LMC a menos de uno por año en
un periodo de 10 años”, sostuvo.
Tras ello, se incorporaron otras patologías que se financiaron principalmente a través de acuerdos
de riesgo compartido como cáncer de hígado, de mama, riñón, colorrectal, próstata, pulmón,
mieloma múltiple, melanoma cutáneo, tumores estromales gastrointestinales, además de otras
patologías no oncológicas. “Esos acuerdos de riesgo compartido nos permitieron una estabilidad
presupuestaria en los últimos 10 años en el gasto en medicamentos, mientras la canasta se amplió
y los pacientes también”, expresó.
Los contratos o acuerdos de riesgo compartido condicionan el pago a la compañía farmacéutica
dependiendo de si el paciente tratado con su fármaco es curado con éxito. Los primeros ejemplos
en Uruguay de este tipo de acuerdos basados en resultados clínicos se dieron con Iloprost para el
tratamiento de la Hipertensión Pulmonar y Erlotinib para el tratamiento del cáncer de pulmón. En
el primer caso, se estima que el paciente se nebuliza no más de 4,5 por día. Se acordó que el
Fondo Nacional de Recursos financia 3 nebulizaciones por día y el laboratorio brinda la cuarta,
quinta o sexta como “free goods”. Si el paciente necesita más de 7 nebulizaciones, la paga el
Fondo Nacional de Recursos. En el caso del cáncer de pulmón, el promedio de los pacientes tiene
una sobrevida de 12 meses luego de iniciado el tratamiento. Las dosis posteriores a los 12 meses
son de cargo del laboratorio.
AVANCES EN CHILE
En Chile, Dino Sepúlveda comentó que hay varios tipos de cobertura para patologías como Ley
Ricarte Soto, el GES y CAEC, entre otros. Específicamente para los medicamentos de alto costo
oncológicos existe el programa DAC que es un fondo que se destina para los beneficiarios de
Fonasa y que está contemplado en la Ley de Presupuestos.
Para que un fármaco cuente con cobertura en este programa se requiere: un beneficio
demostrado y con relevancia clínica para los pacientes; en general se destina a tumores sólidos,
hematológicos y pediátricos. Uno de los principios es que la incorporación de los medicamentos se
hará de forma progresiva para contar con nuevas alternativas; habrá acuerdos de precio a nivel
central del Ministerio de Salud para lograr menores valores y con incentivos a la disminución y
control de precios. Además, la definición y compra centralizada se hará por parte de Cenabast que
facilitará la gestión logística; la sola aprobación de un fármaco por parte de un profesional de la
salud para comercialización no se considera como evidencia relevante de beneficio para cobertura
y el beneficio que se considera clínicamente relevante tiene que ver con la sobrevida global o
calidad de vida y con certeza de la evidencia demostrada.
Un factor importante que se debe considerar también es el alto precio de los fármacos, dijo
Sepúlveda, porque su inclusión a cobertura está relacionada con el presupuesto. “Debemos
avanzar para hacer sustentable el sistema de salud buscando medicamentos con beneficios claros
y que sean asequibles. Esto no es algo que sea sólo un problema de los países en desarrollo,
también hay países ricos que se enfrentan a este problema y probablemente hay una conversación
global que se debe tener en relación con los precios de los medicamentos en particular”, manifestó.
Junto con ello, planteó entre otros, que a futuro “es incierto si el DAC seguirá existiendo como tal o
será traspasado a algún plan ampliado de beneficios y la necesidad de incorporar mecanismos
innovadores de compra y pago, como los de Uruguay son instrumentos muy interesantes para
nosotros, pero tenemos ciertas restricciones porque nuestra Ley de Compras está destinada a la
compra de otros elementos como automóviles, impresoras. En el caso de los medicamentos, no
tenemos claridad que tengamos siempre la misma efectividad, existe una expectativa sobre ese
resultado y esa incertidumbre tenemos que distribuirla entre quien compra y quien vende y para
eso, tenemos que modificar la Ley de Compras para avanzar en ese sentido”.
De igual manera, sostuvo que se requiere avanzar en la cobertura complementaria de
intervenciones como consultas y exámenes para la atención de los pacientes con cáncer y mejorar
los registros clínicos disponibles y en el registro nacional del cáncer.
LEY DE COMPRAS Y DESCONFIANZA
Respecto de la posibilidad de avanzar en Chile hacia un modelo con acuerdo de riesgo compartido
que ha sido exitoso en Uruguay, el doctor Manuel Espinoza planteó que “según los expertos, los
problemas para su implementación no están en un problema legal o de la actual Ley de Compras
porque se podría hacer según la Ley Ricarte Soto, sino más bien habría un tema de desconfianza
entre el seguro público como es Fonasa y las compañías farmacéuticas. Ambos tienen desconfianza
de ambos”. Rodríguez agregó que otra disyuntiva en salud son los recursos porque no alcanzarán
para cubrir todas las demandas, por lo cual es necesario ser más eficiente en el uso de esos
recursos.
En ese sentido, consultó a Dino Sepúlveda por un estudio que reporta la presentación de 103
posibles acuerdos de riesgo compartido que se han presentado para la Ley Ricarte Soto. Sepúlveda
comentó que hay uno materializado, pero la mayoría de las propuestas eran de bonificación de
unidades. “Eso ha sido muy complejo de implementar por el proceso de compra de Cenabast, por
efectos contables e impositivos, en otros casos no se pueden implementar para LRS como acuerdos
de portafolio y también hay otros temas como de límites de gastos”, dijo.
“Para los acuerdos de compra más complejos asociados a resultados clínicos efectivos como
mortalidad y sobrevida, en algunos casos las propuestas han sido muy pequeñas porque no
tenemos un sistema de trazabilidad que permita trazar adecuadamente los elementos clínicos de
los pacientes por lo que se debería enviar a otra institución para el análisis y tener un reporte de los
resultados de la intervención. Los acuerdos más frecuentes tienen en general este tipo de
limitaciones relacionadas a las normativas y los acuerdos más avanzados o mixtos asociados a
resultados clínicos tienen limitaciones de la estructura institucional en cuanto a la información
disponible”, sentenció.
En cuanto a los problemas de confianza entre comprador y vendedor, el doctor Alarico Rodríguez
comentó que “la desconfianza entre el comprador y vendedor no se ha superado en Uruguay, es
permanente en este tipo de negociaciones de acuerdos de riesgo compartido. Lo que posibilita este
tipo de acuerdos y otros como de suscripción, es contar con un buen sistema de información con un
buen sistema de seguimiento, control y evaluación de resultados”.
Por ello, a su juicio “lo central es construir un sistema de información y tener un sistema de
atención a la salud que funcione. Tiene que ser universal y equitativo. Tiene que haber un sistema
como el del Fondo Nacional de Recursos que tenga un buen sistema de información, documentado,
que el acceso es para quien lo necesita y un adecuado sistema de evaluación de resultados como la
visita de un técnico que pueda comprobar cómo va el consumo del medicamento o la consulta con
el especialista. No está basado en la confianza, sino en el seguimiento estricto de la aplicación del
tratamiento como del resultado y se necesita apoyo técnico para que se entregue la atención al
paciente”.
